**縣調(diào)樓鎮(zhèn)**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）“6﹒19”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2024年6月19日10時(shí)許，****集團(tuán)有限公司在我縣調(diào)樓鎮(zhèn)抱才村施工建設(shè)的**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）發(fā)生一起坍塌事故，事故造成致一死一傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約131萬元。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，**縣調(diào)樓鎮(zhèn)**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）“6﹒19”一般坍塌事故是一起因土方坍塌造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

為查清事故發(fā)生經(jīng)過和原因，根據(jù)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，****政府批準(zhǔn)，****水務(wù)局、****管理局、****中心、縣**局、****執(zhí)法局、縣人社局、縣總工會(huì)等單位組成的**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）“6.19”一般坍塌事故調(diào)查處理組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），****檢察院**紀(jì)委監(jiān)委對(duì)事故調(diào)查進(jìn)行監(jiān)督。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)詢問、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失等，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議，同時(shí)針對(duì)事故發(fā)生的原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施和整改建議。事故調(diào)查情況如下：

一、基本情況

（一）**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目概況

為完成《**省治水攻堅(jiān)工作方案》和《**省“十四五”生態(tài)環(huán)境保護(hù)規(guī)劃》提出的目標(biāo)任務(wù)，探索**縣農(nóng)村生活污水的治理模式，解決農(nóng)村生活污水污染環(huán)境問題，****委托****于2023年1月編制了**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）可行性研究報(bào)告。2023年3月22日****服務(wù)局（現(xiàn)：****建設(shè)局）對(duì)該項(xiàng)目可行性研究報(bào)告進(jìn)行了批復(fù)，原則同意可行性研究報(bào)告中的工程建設(shè)方案。

**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）于2024年4月3日簽訂施工合同，項(xiàng)目工期365天，涉及**縣9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)31個(gè)行政村62個(gè)自然村，服務(wù)人口約39584人。設(shè)計(jì)污水處理總規(guī)模1770m3 /d，****處理站19座，**分散式處理設(shè)施16 座，**污水提升泵井34座，**DN200-DN300污水收集管網(wǎng)105.96km，**de110接戶管82.99km，dn75污水壓力管27.82km。審核調(diào)整后本項(xiàng)目概算總投資為13351.90萬元。其中：**工程費(fèi)11093.84萬元，工程建設(shè)其他費(fèi)1622.26萬元，預(yù)備費(fèi)635.8萬元。資金來源：上級(jí)專項(xiàng)資金、本級(jí)財(cái)政資金及引入社會(huì)資本投資資金。

（二）事故相關(guān)單位及相互關(guān)系情況

1.事故相關(guān)單位

建設(shè)單位：****

代建單位：中瑞岳華（上****公司

施工總包單位：****集團(tuán)有限公司

監(jiān)理單位：******公司

專業(yè)分包單位：******公司

勞務(wù)分包單位：**厚拓****公司

2.事故相關(guān)單位相互關(guān)系情況

（1）2024年1月25日，****（項(xiàng)目業(yè)主）與中瑞岳華（上****公司（代建方）簽訂了《**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）》代建合同，代建服務(wù)費(fèi)（含稅）人民幣329.26萬元。代建單位中瑞岳華（上****公司負(fù)責(zé)從可研批復(fù)開始至竣工驗(yàn)收為止，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行施工階段代建。

（2）2024年4月10日，******公司（聯(lián)合體牽頭單位）、******公司（聯(lián)合體成員）兩家單位組成聯(lián)合體與****簽訂了《**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）》建設(shè)工程監(jiān)理合同，監(jiān)理費(fèi)（含稅）人民幣206.7835萬元。項(xiàng)目監(jiān)理單位******公司的監(jiān)理范圍包括工程施工及竣工驗(yàn)收等全過程監(jiān)理和工程竣工驗(yàn)收后的保修。

（3）2024年4月3日，****集團(tuán)有限公司（聯(lián)合體承包方牽頭人）、****公司（聯(lián)合體成員）、****設(shè)計(jì)院（聯(lián)合體成員）三家單位組成聯(lián)合體與****（項(xiàng)目法人）、中瑞岳華（上****公司（發(fā)包人）簽訂了《**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）》建設(shè)項(xiàng)目工程總承包合同，勘察費(fèi)（含稅）人民幣107.49746萬元，設(shè)計(jì)費(fèi)（含稅）人民幣294.5465萬元，暫定**工程費(fèi)（含稅）人民幣11068.2009萬元。

（4）2024年4月15日，****集團(tuán)有限公司與******公司簽訂了《**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）》的專業(yè)分包合同，工程地點(diǎn)**縣抱才村、盛大村，承包范圍為污水管網(wǎng)的管道鋪設(shè)、檢查井、排泥井、檢查井、閥門井及附屬構(gòu)筑物、路面破除恢復(fù)、施工便道。

（5）2024年4月19日，******公司與**厚拓****公司簽訂了《**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）》勞務(wù)分包合同，工程地點(diǎn)**縣抱才村、羅堂村，承包范圍為管道安裝及溝槽開挖和回填，道路恢復(fù)。

（三）事故相關(guān)單位基本情況

1.****。法定代表人：何海朝；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：124********183712Y ；經(jīng)費(fèi)來源：財(cái)政補(bǔ)助；開辦資金：126174萬元；住所：**省**縣**鎮(zhèn)**路23號(hào)；舉辦單位：****水務(wù)局。宗旨和業(yè)務(wù)范圍：為水務(wù)工程項(xiàng)目提供管理保障。負(fù)責(zé)水務(wù)項(xiàng)目建設(shè)的策劃包裝、管理實(shí) 施、跟蹤服務(wù)，承擔(dān)水務(wù)設(shè)施運(yùn)行維護(hù)與水務(wù)工程技術(shù)培訓(xùn)等相關(guān)業(yè)務(wù)。

2.中瑞岳華（上****公司。法定代表人：顧偉偉；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913********7992682；類型：****公司（自然人投資或控股）；注冊(cè)資本：5000萬元人民幣；成立日期：2012年7月24日；營業(yè)期限：2021年7月24日至2032年7月23日；住所：中國（**）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)臨港新片區(qū)環(huán)湖西二路888號(hào)C樓。經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建設(shè)工程監(jiān)理。

3.****集團(tuán)有限公司。法定代表人：李**；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911********587233G；類型：****公司（法人獨(dú)資）；住所：**市**區(qū)**生命園路23-2號(hào)1幢6層6001、6002、6003、6005、6006、6007、6016、6018、6020號(hào)；注冊(cè)資本：208000萬元人民幣；成立日期：2005年1月25日；經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工。持有******委員會(huì)簽發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)：（京）****。持有中華人民****建設(shè)部簽發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，資質(zhì)類別和等級(jí)：市政公用工程施工總承包壹級(jí)；機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)。證書編號(hào)：D****43641。持有******委員會(huì)簽發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)；水利水電工程施工總承包貳級(jí)。證書編號(hào)：D****83116。

4.******公司。法定代表人：吉科燁；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：****0000MA5TU65G55；類型：****公司（自然人投資或控股）；住所：**省**市**區(qū)**街道景灣路8號(hào)海景灣大廈23樓；注冊(cè)資本：叁佰萬元人民幣；成立日期：2021年1月4日；經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：各類工程建設(shè)活動(dòng)；建設(shè)工程監(jiān)理等。持有****建設(shè)廳簽發(fā)的工程監(jiān)理資質(zhì)證書，資質(zhì)類別及等級(jí)：房屋建筑工程監(jiān)理乙級(jí)；市政公用工程監(jiān)理乙級(jí)。證書編號(hào)：E****05832。

5.******公司。法定代表人：鄭勛旭；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：****0900MACA71NY3M；類型：****公司（自然人投資或控股）；住所：**省貴**區(qū)湖潮鄉(xiāng)碧桂園貴安1號(hào)項(xiàng)目（一期）第2-6號(hào)商業(yè)1單元1層13號(hào)房；注冊(cè)資本：肆仟萬元人民幣；成立日期：2023年3月14日；經(jīng)營范圍：經(jīng)營范圍包括法律、法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定禁止的不得經(jīng)營；法律、法規(guī)、國務(wù)院決定 規(guī)定應(yīng)當(dāng)許可（審批）的，****機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后憑許可（審批）文件經(jīng)營；法律、法規(guī)、 國務(wù)院決定規(guī)定無需許可（審批）的，市場(chǎng)主體自主選擇經(jīng)營。持有****建設(shè)廳簽發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證書編號(hào)：（黔）JZ安許證字[2024]100756。****行政審批局簽發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包貳級(jí)；市政公用工程施工總承包貳級(jí)；地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包貳級(jí)；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)。證書編號(hào)：D****70182。

6.**厚拓****公司。法定代表人：鄧凱生；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：****0000MABU0Q9G3E；類型：****公司（自然人投資或控股）；住所：**省**市**區(qū)新風(fēng)街128號(hào)5樓；注冊(cè)資本：叁仟萬元人民幣；成立日期：2022年7月11日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)；建筑勞務(wù)分包；施工專業(yè)作業(yè)；建設(shè)工程施工等。持有****建設(shè)廳簽發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證書編號(hào)：（瓊）JZ安許證字[2002]S00309-SY。持有****建設(shè)局簽發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)：D****57779。

（四）事故相關(guān)人員情況

1.王※達(dá)，男，漢族，37歲，身份證號(hào)：4600※※※※※※4416；身份證住址：**市※※※；系**厚拓****公司工人。

2.王※衛(wèi)，男，漢族，36歲，身份證號(hào)：4600※※※※※※6814；身份證住址：**省※※※；系**厚拓****公司工人。

3.唐※臣，男，漢族，29歲，身份證號(hào)：5002※※※※※※1070；身份證住址：**市※※※。******公司派駐在“**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）”負(fù)責(zé)人。

4.周※業(yè)，男，漢族，28歲，身份證號(hào)：4600※※※※※※4516；身份證住址：**省※※※，******公司派駐在“**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）”抱才、羅堂村的安全員。

5.周※云，男，漢族，39歲，身份證號(hào)：4602※※※※※※0032；身份證住址：**市※※※。******公司委派在“**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）”的監(jiān)理總代理，總監(jiān)理工程師代表，證書編號(hào)：HN202********5328（評(píng)）。

6.董※征，男，漢族，52歲，身份證號(hào)：2310※※※※※※0710；身份證住址：**省※※※，****集團(tuán)有限公司委派在“**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）”的負(fù)責(zé)人。

7.王※軍，男，漢族，32歲，身份證號(hào)：2310※※※※※※0710；身份證住址：**省※※※，****集團(tuán)有限公司委派在“**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）”的安全負(fù)責(zé)人，持****委員會(huì)簽發(fā)的安全生產(chǎn)考核合格證書，證書編號(hào)：京**C3（2023）****724。

（五）事故相關(guān)單位安全管理情況

1.****是事業(yè)單位，編制5人，部門職責(zé)沒設(shè)專職的安全管理機(jī)構(gòu)，所有人員都是安全管理員，同時(shí)兼顧其他業(yè)務(wù)工作，項(xiàng)目建設(shè)安全管理主要辦法是安排專人負(fù)責(zé)單個(gè)項(xiàng)目的監(jiān)督管理和日常檢查抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向代建方、施工方、監(jiān)理方指出，并提出具體整改要求。對(duì)**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）安排了專人負(fù)責(zé)，組織人員不定期開展了安全檢查，并提出了相關(guān)安全問題和整改措施。

3.******公司在**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）配備了總監(jiān)理工程師1名，總監(jiān)理工程師代表1名，專業(yè)監(jiān)理工程師1名，監(jiān)理員2名，從業(yè)人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書。****管理部，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)每個(gè)人都是安全管理員，同時(shí)還兼顧其他業(yè)務(wù)工作，并非安全管理專職部門。安全管理工作主要由周※云負(fù)責(zé)，同時(shí)也兼顧該項(xiàng)目整個(gè)監(jiān)理團(tuán)隊(duì)的管理工作。該公司建立了安全管理體系，明確了各級(jí)監(jiān)理人員的安全職責(zé)，制定了安全監(jiān)理工作程序和應(yīng)急預(yù)案，但是未開展應(yīng)急演練，事故當(dāng)日沒有落實(shí)旁站制度規(guī)定（監(jiān)理5人均在縣城參加代建單位組織的項(xiàng)目設(shè)計(jì)交底會(huì)議）。定期組織了項(xiàng)目從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，涵蓋安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全操作規(guī)程、應(yīng)急救援知識(shí)等內(nèi)容。定期與不定期組織了安全檢查，重點(diǎn)檢查施工現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)措施、安全管理制度執(zhí)行情況等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患及時(shí)下達(dá)了整改通知，并跟蹤整改進(jìn)度，但是隱患消除情況沒能及時(shí)跟進(jìn)。建立了應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，在事故中能夠立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速組織救援工作，同時(shí)按規(guī)定程序上報(bào)事故情況，配合相關(guān)部門進(jìn)行事故調(diào)查和處理。

4.****集團(tuán)有限公司成立了**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）項(xiàng)目部，共有13名，經(jīng)理室1名，綜合辦公室3名，商務(wù)部2名，安全環(huán)保部2名，技術(shù)質(zhì)量部3名，工程管理部2名，安全環(huán)保部專職監(jiān)督管理項(xiàng)目的安全工作，部門主管王※軍，安全員孫※。項(xiàng)目****領(lǐng)導(dǎo)小組，****領(lǐng)導(dǎo)小組成員及職責(zé)，層層簽訂了安全責(zé)任書。依據(jù)新《安全生產(chǎn)法》及該公司下發(fā)的安全生產(chǎn)責(zé)任制清單，建立了安全管理制度33項(xiàng)、安全操作規(guī)程31項(xiàng)，其中包括各管理人員崗位安全職責(zé)、全員安全生產(chǎn)責(zé)任制等，并進(jìn)行了考核。制定了安全生產(chǎn)分級(jí)管控制度，根據(jù)安全生產(chǎn)檢查制度，每日開展了安全巡查工作及周、月度檢查，對(duì)生產(chǎn)安全事故隱患進(jìn)行了排查，并提出了整改要求，形成了隱患排查臺(tái)賬。制定了安全生產(chǎn)投入保障制度，在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施圍欄，對(duì)工作人員發(fā)放了勞動(dòng)防護(hù)用品、防護(hù)用具等。編制了綜合應(yīng)急預(yù)案1項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)處置方案13項(xiàng)。建立了年度培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)施工單位人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)。組織開展了危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估，對(duì)識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)源進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分級(jí)、管控和隱患排查、整改、消除的閉環(huán)管理，落實(shí)了安全會(huì)議制度，制定了《基坑施工方案》《抱才村管道溝槽鋼板樁支護(hù)專項(xiàng)方案》等，開展了安全技術(shù)交底等工作。但是沒有開展應(yīng)急演練工作，日常監(jiān)管不到位，安全隱患排查識(shí)別能力弱，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)根本安全問題。安全監(jiān)督管理工作落實(shí)力度不夠，走過場(chǎng)的多，抓末端落實(shí)的少。安全環(huán)保部配置2人，整個(gè)項(xiàng)目多點(diǎn)多片，抓安全工作力量明顯不足。

5.******公司員工23人，安全管理工作隸屬行政部，非安全管理專職部門，配有安全總監(jiān)1名，安全員3名，具體負(fù)責(zé)安全管理工作，行政部由鄭※旭負(fù)責(zé)，**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）安全員為周※業(yè)。該公司針對(duì)**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期****領(lǐng)導(dǎo)小組，****領(lǐng)導(dǎo)小組成員及職責(zé)，層層簽訂了安全責(zé)任書。制定了安全生產(chǎn)投入保障制度，編制了綜合應(yīng)急預(yù)案1項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)處置方案6項(xiàng)，制定了年度培訓(xùn)計(jì)劃。但是制定的相關(guān)方案措施沒有嚴(yán)格落實(shí)，沒有開展應(yīng)急演練，沒有組織開展崗前培訓(xùn)（****集團(tuán)有限公司組織的崗前培訓(xùn)），安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)不到位只有口頭強(qiáng)調(diào)，安全分級(jí)管控措施及隱患排查治理清單不進(jìn)行公示和告知，一級(jí)安全生產(chǎn)分級(jí)防控落實(shí)不到位，對(duì)危險(xiǎn)源的實(shí)時(shí)變化規(guī)律沒有進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。

6.**厚拓****公司員工19人，****工程部，非安全管理專職部門，配有安全員2名，具體負(fù)責(zé)安全管理工作，工程部由鄧※生負(fù)責(zé)。**厚拓****公司勞務(wù)派遣人員受******公司管理和使用，安全教育培訓(xùn)主要依****集團(tuán)有限公司和******公司。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年6月19日上午6點(diǎn)30分，**厚拓****公司抱才組代班班組長“老張”組織早會(huì)安排工作；當(dāng)日上午王※衛(wèi)沒有具體工作安排，就問羅堂組班組長張※偉有沒有活干，隨后張※偉就安排王※衛(wèi)（項(xiàng)目抱才組普工）和洪※貴（項(xiàng)目抱才組普工）、王※達(dá)（項(xiàng)目抱才組接管員）一起進(jìn)行接管工作。2024年6月19日上午約10點(diǎn)，王※衛(wèi)、洪※貴、王※達(dá)從斜坡進(jìn)入12#-13#井位溝槽開展接管工作，王※達(dá)走在前面，王※衛(wèi)在中間，洪※貴在后面，王※衛(wèi)的位置在剛走完斜坡進(jìn)入溝槽一兩步，王※達(dá)在王※衛(wèi)前面大概2米（已進(jìn)入溝槽），洪※貴還在斜坡位置沒完全走進(jìn)溝槽，突然發(fā)生坍塌，王※衛(wèi)被塌方泥土掩埋，肢體成跪式，只留雙手伸在土堆外，并大聲呼救；王※達(dá)頭戴安全帽被塌方泥土掩埋至下半身處，面部朝上哀嚎。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

2024年6月19日，當(dāng)日天氣晴朗，氣溫溫度24～36℃。現(xiàn)場(chǎng)12#-13#井位溝槽位于**省**縣抱才村**路**碼頭，案發(fā)中心現(xiàn)場(chǎng)位于制冰廠門前。制冰廠是保溫箱式，坐南朝北，它的東側(cè)是三層自建房，門牌號(hào)為98號(hào)，西側(cè)是在建三層自建房，南側(cè)是鄉(xiāng)村道路，北側(cè)是**路**碼頭。

勘察可見，12#-13#井位溝槽寬度約1.5米，深度約2.8米，長度約30m。溝槽南面約1左右有堆土，溝槽北面約1米左右有大小不一的原石，拉伸鋼板樁呈豎狀分段未形成整體連接固定于溝槽內(nèi)。

（三）事故救援情況及善后處理工作

事故發(fā)生時(shí)，在事故點(diǎn)六七米距離做防護(hù)工作的陳※輝聽到哀嚎聲后，跑往事故點(diǎn)，同時(shí)撥打負(fù)責(zé)人唐※臣電話匯報(bào)情況，并呼叫現(xiàn)場(chǎng)周邊群眾撥打120、119電話。陳※輝從溝槽斜坡跑下去發(fā)現(xiàn)除了王※達(dá)的哀嚎聲外還有另一個(gè)哀嚎聲（王※衛(wèi)）從土堆里發(fā)出，隨即用手對(duì)發(fā)出哀嚎聲的位置進(jìn)行刨土，試圖將人救出，救援王※衛(wèi)大概五六分鐘后，王※達(dá)沒有了哀嚎聲，陳※輝便過去查看王※達(dá)情況，看到王※達(dá)屬于昏迷狀態(tài)，鼻腔有血流出，陳※輝一直呼喚王※達(dá)四五分鐘，王※達(dá)一直沒有反應(yīng)，接著幫王※達(dá)解開了安全帽的系繩脫掉安全帽，粗略觀察王※達(dá)頭部并用手檢查頭部沒有發(fā)現(xiàn)血跡和受傷，粗略觀察王※達(dá)的身軀沒有明顯的皮外傷。

接報(bào)后，縣政府立即啟動(dòng)聯(lián)動(dòng)預(yù)案，****管理局、縣水務(wù)局、****管理中心、縣**局、****大隊(duì)、****政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援和開展事故初查。

6月19日10時(shí)58分，****大隊(duì)接警后****消防站2車8人和**消防救援站3車16人前往處置。11時(shí)05分，****消防站到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。了解初步情況后，消防站救援人員和項(xiàng)目施工工人對(duì)掩埋人員進(jìn)行救助，同時(shí)拉安全警戒線、勸離圍觀群眾進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)隔離，同時(shí)安排專人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管控；11時(shí)07分，**消防救援站到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即加入掩埋人員的救助；11時(shí)22分，被掩埋的王※達(dá)和王※衛(wèi)相繼被救出，12時(shí)05分，完成現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)拍照錄像固定收取后，消防救援人員陸續(xù)撤回。

6月19日10時(shí)42分，****醫(yī)院接警后立即派出120救援護(hù)車出發(fā)，10時(shí)51分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，11時(shí)22分，把洪※貴、王※衛(wèi)、王※****醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查和救治，2024年6月19日13時(shí)50****醫(yī)院對(duì)王※達(dá)救治無效，宣布死亡，洪※貴檢查無恙，王※****醫(yī)院進(jìn)行治療。

事后，****集團(tuán)有限公司組織對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)溝槽進(jìn)行回填，防止滋生二次意外事故。

事故發(fā)生相關(guān)單位主動(dòng)做好善后處理工作。2024年6月19日，事故發(fā)生單位與死者王※達(dá)家屬達(dá)成協(xié)議，雙方簽訂了《協(xié)議書》，賠償人民幣壹佰叁拾萬元整（￥130萬元）給死者王※達(dá)家屬。傷者王※衛(wèi)在休養(yǎng)期間事故發(fā)生單位正常發(fā)放全額工資，并對(duì)王※衛(wèi)進(jìn)行傷殘鑒定，如有傷殘則按傷殘等級(jí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)補(bǔ)償。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況

（一）死亡人員情況

事故造成1人死亡，死者：王※達(dá)，男，漢族，37歲，身份證號(hào)：4600※※※※※※4416；身份證住址：**市※※※※※※；系**厚拓****公司工人。

（二）受傷人員情況

事故造成1人受傷，傷者：王※衛(wèi)，男，漢族，36歲，身份證號(hào)：4600※※※※※※6814；身份證住址：**省※※※※※※；系**厚拓****公司工人。2024年6月19****醫(yī)院救治，于****醫(yī)院進(jìn)行治療，于2024年7月15日痊愈出院。

（三）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約131萬元。

四、事故發(fā)生的原因

（一）事故發(fā)生的直接原因

******公司組織**厚拓****公司派遣的勞務(wù)施工班組進(jìn)入溝槽作業(yè)施工不規(guī)范，未按照《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59-2011）、《市政工程施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（CJ）/T275-20187、《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》（GB50268-2008）****集團(tuán)有限公司項(xiàng)目部制定的《抱才村管道溝槽鋼板樁支護(hù)專項(xiàng)方案》的要求組織施工作業(yè)，在拉伸鋼板樁支護(hù)未到位、不具備安全條件下違章蠻干，導(dǎo)致因溝槽內(nèi)土方突然坍塌，造成事故。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.中瑞岳華（上****公司

安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估不全面，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏嚴(yán)密安全監(jiān)管，抓參建單位落實(shí)應(yīng)急演練、崗前培訓(xùn)、一級(jí)安全生產(chǎn)分級(jí)防控等安全制度落實(shí)不力，安全隱患排查有漏洞，抓參建單位隱患整改力度不夠，對(duì)勞務(wù)人員技能狀況沒有監(jiān)管到位，代建工作人員履職不全面。

2.****集團(tuán)有限公司

安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)不到位，沒有開展安全演練，安全分級(jí)管控措施及隱患排查治理清單不進(jìn)行公示和告知，該公司工程項(xiàng)目施工兼現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)員不掌握安全生產(chǎn)工作制度。

3.******公司

安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全管理制度落實(shí)不到位，安全意識(shí)不強(qiáng)，安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)不到位，對(duì)勞務(wù)派遣人員管理教育不到位，人員安全觀念不強(qiáng)、技術(shù)能力支撐不足，沒有制定現(xiàn)場(chǎng)施工方案，沒有對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，各項(xiàng)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)相關(guān)方案措施不落實(shí)，沒有開展安全演練，安全分級(jí)管控措施及隱患排查治理清單不進(jìn)行公示和告知，一級(jí)安全生產(chǎn)分級(jí)防控落實(shí)不到位，對(duì)危險(xiǎn)源的時(shí)時(shí)變化規(guī)律沒有進(jìn)行評(píng)估，基坑支護(hù)工作不落實(shí)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)有缺陷，不具備安全施工條件。

4.**厚拓****公司

人員管理培訓(xùn)不到位，派遣勞務(wù)人員安全防范意識(shí)不強(qiáng)，未組織派遣人員學(xué)習(xí)和考核安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；安全生產(chǎn)隱患排查與整改工作不落實(shí)；人員聘用考核不落實(shí)，安全生產(chǎn)教育不到位，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)作業(yè)。

5.******公司

監(jiān)理履職不到位。一是監(jiān)理單位安全責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，重點(diǎn)工作不重視，事故發(fā)生當(dāng)日沒人在現(xiàn)場(chǎng)（監(jiān)理5人在**開會(huì)），未能做到在安全風(fēng)險(xiǎn)隱患較大的施工面進(jìn)行旁站指導(dǎo)，不能及時(shí)對(duì)安全事故隱患和施工工人違章操作的行為進(jìn)行制止和督促整改，消除安全隱患，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條規(guī)定。二是違反了《**省建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)關(guān)鍵崗位人員配備和在崗履職管理辦法》有關(guān)規(guī)定擅自撤離關(guān)鍵崗位人員。

6.****管理中心

對(duì)該項(xiàng)目施工監(jiān)管有漏洞，該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理員公休后沒有及時(shí)調(diào)配管理人員，督促施工單位采取有效措施消除施工現(xiàn)場(chǎng)溝槽基坑支護(hù)存在的安全隱患力度不夠，安全隱患整改不徹底。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

1.******公司

安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度落實(shí)不到位，組織**厚拓****公司派遣的勞務(wù)施工班組施工不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全工作疏于管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患并制止勞務(wù)人員的違規(guī)行為，冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)及《**省應(yīng)急管理行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》第八十六項(xiàng)之規(guī)定，建****執(zhí)法局對(duì)其進(jìn)行30萬元以上65萬元（不含）以下的罰款。

2.****集團(tuán)有限公司

對(duì)******公司組織施工過程的安全生產(chǎn)管理工作管理不嚴(yán)不實(shí)，事故隱患排查治理工作存在漏洞，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理疏忽，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止分包單位的違規(guī)行為，未能嚴(yán)格監(jiān)督施工現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議****管理中心根據(jù)相關(guān)合同條款約定****集團(tuán)有限公司進(jìn)行處理；****水務(wù)局****集團(tuán)有限公司進(jìn)行約談，責(zé)令限期改正。

3.**厚拓****公司

安全管理制度落實(shí)不嚴(yán)，對(duì)派遣的勞務(wù)人員安全教育不入心入腦，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患未能及時(shí)研判避險(xiǎn)導(dǎo)致事故的發(fā)生，負(fù)有一定責(zé)任。建議由******公司按相關(guān)合同條款約定進(jìn)行處理。

4.******公司

履行監(jiān)理職責(zé)不到位，根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條之規(guī)定，建****管理中心****公司限期改正，加強(qiáng)管理，制定具體安全生產(chǎn)防范措施，并對(duì)其進(jìn)行約談。

5.中瑞岳華（上****公司

安全防范意識(shí)不強(qiáng)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不嚴(yán)，建****管理中心****公司限期改正。

6.****

****監(jiān)管有漏洞，履職工作有偏向，側(cè)重于項(xiàng)目的推進(jìn)，放松了安全的監(jiān)管，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，****水務(wù)局作出書面檢討并進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)。****水務(wù)局****管理中心履職不到位的相關(guān)人員進(jìn)行約談。

（二）對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

1.王※達(dá)，男，身份證號(hào)：4600※※※※※※4416系**厚拓****公司工人。王※達(dá)在施工作業(yè)時(shí)違反安全管理規(guī)定和安全技術(shù)操作規(guī)程，違規(guī)冒險(xiǎn)在不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的基坑支護(hù)工地溝槽內(nèi)施工作業(yè)，導(dǎo)致其被坍塌的土方掩埋，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究其法律責(zé)任。

2.唐※臣，******公司派駐“**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）”負(fù)責(zé)人，未履行《中華人民**國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定的有關(guān)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，負(fù)有安全管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)及《**省應(yīng)急管理行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》第八十三項(xiàng)之規(guī)定，****執(zhí)法局對(duì)其處上一年年收入40%的罰款。

3.周※業(yè)，******公司在“**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）”安全員，未履行《中華人民**國安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定的有關(guān)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，負(fù)有安全管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》第九十六條及《**省應(yīng)急管理行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》第八十五項(xiàng)之規(guī)定，****執(zhí)法局對(duì)其暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入20% 以上 30%以下的罰款。

4.董※征，****集團(tuán)有限公司在“**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）”項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，履行《中華人民**國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定不全面，未及時(shí)組織安全演練，建議****按合同約定進(jìn)行處理，由縣水務(wù)局對(duì)其進(jìn)行約談。

5.王※軍，****集團(tuán)有限公司在“**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）”安全負(fù)責(zé)人，履行《中華人民**國安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定有漏項(xiàng)，****公司組織安全演練工作，建議****按合同約定進(jìn)行處理，由縣水務(wù)局對(duì)其進(jìn)行約談。

6.周※云，******公司在“**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）”監(jiān)理總代理。因與4名監(jiān)理員在縣城參加會(huì)議未能到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)開展工作，建議****對(duì)監(jiān)理人員進(jìn)行談話提醒。

7.何※朝，****管理中心主任，對(duì)**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）管理不到位，在項(xiàng)目管理員公休期間沒有及時(shí)調(diào)整人員補(bǔ)缺，****水務(wù)局對(duì)其進(jìn)行談話提醒。

六、事故防范措施和整改建議

針對(duì)本次事故暴露出的問題，為了深刻吸取事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，本著嚴(yán)格落實(shí)“四不放過”的原則，切實(shí)加強(qiáng)施工安全生產(chǎn)管理，促進(jìn)我縣水務(wù)施工行業(yè)安全發(fā)展，針對(duì)本次事故暴露出的問題，提出以下整改措施：

（一）中瑞岳華（上****公司要切實(shí)履行代建責(zé)任，完善項(xiàng)目施工計(jì)劃和施工組織，加強(qiáng)參建單位安全監(jiān)督，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（二****集團(tuán)有限公司要切實(shí)落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，將專業(yè)分包單位的****公司統(tǒng)一指導(dǎo)和管理，不斷強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》中相關(guān)要求，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)巡查力度，提高發(fā)現(xiàn)問題和整改的能力，施工做到安全條件不達(dá)標(biāo)不動(dòng)工，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（三）******公司要切實(shí)落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)過程管理，及時(shí)組織安全研判，研究制**全防控措施，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止勞務(wù)分包單位的違章施工行為，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》中相關(guān)要求，堅(jiān)決清退有違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程等行為的勞務(wù)人員，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（四）**厚拓****公司要舉一反三，****公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題，加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)派遣人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對(duì)不同工種采取針對(duì)性的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證派遣的勞務(wù)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)國家有關(guān)的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。

（五）******公司要切實(shí)提高監(jiān)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心，認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，每天派員到現(xiàn)場(chǎng)，記錄好監(jiān)理日記，做好監(jiān)理報(bào)告。汲取本起事故的深刻教訓(xùn)，嚴(yán)格按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全事故隱患及時(shí)要求施工單位整改或者暫時(shí)停止施工，并及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)主管部門報(bào)告。

（六）****要進(jìn)行深刻反思，開展事故警示教育，進(jìn)行深入細(xì)致安全大檢查，排查全縣在**務(wù)項(xiàng)目的安全隱患和文明施工等問題，采取有效措施及時(shí)督促施工單位進(jìn)行整改，避免生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。

**縣農(nóng)村生活污水治理項(xiàng)目（三期）“6.19”

一般坍塌事故調(diào)查處理組

2024年9月14日